Allgemeine Angaben zur Person

Wenn Sie etwas nicht ausfüllen wollen, lassen Sie es einfach aus (ausgenommen Telefonnummer)

Name *

Vorname *

Geschlecht *

Telefon privat (Festnetz!) *

Handynummer

Schulabschluss *

Wohnart *

Nationalität *

Geburtsdatum (DD.MM.YYYY) *

Familienstand *

Telefon geschäftlich

E-Mail-Adresse *

Welchen Beruf üben Sie aktuell aus (Genaue Berufsbezeichnung) *

Berufliche Einordnung *

Anzahl der Personen im Haushalt *

Seit wann leben Sie in der BRD?

Wann können Sie werktags frühestens teilnehmen? *

Haben Sie und/oder jemand aus Ihrer Familie Schwierigkeiten mit Allergien, Lebensmittelunverträglichkeiten, Diabetes und/oder starkem Übergewicht?

Wie oder durch wen sind Sie auf PMF aufmerksam geworden?

Sind Sie noch in einer anderen Kartei gemeldet? Wenn ja, in welcher?

Kinder

Angaben zu Kindern (Name, Geburtsdatum, Alter, Geschlecht)

Darf ihr Kind / dürfen Ihre Kinder auch an Studien teilnehmen?

ja

nein

Wann ist/sind Ihr Kind/Ihre Kinder eingeschult worden und auf welche Schule geht es/gehen sie?

Haustiere und Futter

Angaben zu Haustieren (Art, Rasse, Größe)

Verwendete Futtermarke, Nass- und Trockenfutter

PKW

Falls sie mehr als 1 PKW-Modell besitzen/betreiben, vermerken sie bitte auch diese(s)!

Genaue Angabe des Herstellers und Modells

PKW-Art (Limousine, Kombi, Großraum-Limousine, Cabrio, etc.)

Baujahr (Monat, Jahr)

Kaufart

Wann gekauft? (Monat, Jahr)

Motorart (Benziner, Diesel, Gas, etc.)

Heckart (Schrägheck, Stufenheck, etc.)

Automobilclub-Mitgliedschaft (Welcher Automobilclub [z.B. ADAC, ACE, etc.], welche Art [z.B. Plus-Mitgliedschaft o.ä.] und seit wann sind Sie dort Mitglied?)

Motorrad / Roller

Motorrad (Modell, technische Angaben)

Art

Baujahr (Monat, Jahr)

Kaufart

Zeitschriften

Kaufen Sie regelmäßig Zeitschriften / und oder Tageszeitungen welche?

Leseart (Welche haben sie abonniert / kaufen Sie regelmäßig / kaufen Sie selten?)

Rauchen

Rauchen Sie? Wenn ja, welche Marken und Sorten?

Genussmittel

Welche Getränke von welcher Marke trinken Sie regelmäßig zu Hause / unterwegs? (z.B. Mineralwasser von Gerolsteiner/Volvic/Evian, Fanta/Coca Cola/Pepsi/Gerri, Früh Kölsch, Weißwein, etc.)

Welche Light Produkte kaufen und verwenden Sie regelmäßig zu Hause / unterwegs? (Marke und Sorten, z.B. Käse von Du darfst/Weight Watchers, Joghurt mit 0,2% Fett, Milch mit 1,5% Fett, etc.)

Kaufen und verwenden Sie regelmäßig Produkte mit Zusatznutzen und wenn ja, welche? (z.B. Actimel, Yakult, becel, Knorr VIE, Schwartau PurPur, LC1, Joghurt mit Aloe Vera, etc.)

Verschiedenes

Parfum (Welches Parfum benutzen Sie regelmäßig?

Hautpflege (Welche Hautpflege- oder Gesichtsreinigungsmittel von welcher Marke verwenden Sie?)

Duschgel (Welches Duschgel von welcher Marke verwenden Sie?)

Rasierprodukte (Rasieren Sie sich nass/trocken, mit welchem Rasierschaum? Verwenden Sie After-Shave bzw. Balsam nach der Rasur?)

Bekleidung (Welche Bekleidungsmarken kaufen Sie überwiegend bzw. gerne?)

Hobbys (Welche Hobbys haben Sie?)

TV und Medien

TV-Empfang

Kabel

Satellit

Antenne

Premiere

Welche TV-Serien/Sendungen schauen Sie bevorzugt?

Welche TV-Shows schauen Sie? (z.B. Talkshows, Spielshows, etc.)

Welche TV-Sparten bevorzugen Sie? (z.B. Sport, Krimis, Nachrichten, Dokumentationen, etc.)

Wie lange schauen Sie durchschnittlich Fernsehen?

bis zu 2 Stunden am Tag

2 bis 4 Stunden am Tag

mehr als 4 Stunden am Tag

Telekommunikation

Bei welcher Telefongesellschaft sind Sie zur Zeit? (z.B. Telekom, Netcologne, Arcor, Tele2, Unitymedia, etc.)

Zugangsart

Nutzen Sie das Internet, wenn ja wie häufig?

Über welchen Anbieter (Provider) nutzen Sie das Internet?

Handy

Besitzen Sie einen Handyvertrag oder eine Prepaid-Karte? Welchen Vertrag besitzen Sie?

Bei welchem Netzanbieter haben Sie ihren Handyvertrag oder ihre Prepaid-Karte?

Handymodell (Modellbezeichnung, technische Angaben, WAP-fähig?, MMS-fähig?, mit Kamera?, etc.)

Nutzen Sie WAP/MMS/UMTS, wenn ja wie häufig?

Nutzen Sie Handydienste (z.B. Vodafone-Live, T-Mobile Web'n'walk, etc.)? Wenn ja, wie häufig?

Banken / Versicherungen

Bei welcher Filialbank sind Sie Kunde?

Bei welcher Direktbank sind Sie Kunde?

Bei welcher Krankenversicherung sind Sie versichert?

Sind Sie gesetzlich oder privat krankenversichert?

gesetzlich

privat

Bei welchem Anbieter haben Sie eine private Krankenzusatzversicherung?

Datenschutzerklärung

Produkt- & Medienforschung Flügel • Gürzenichstraße 7 • 50667 Köln • Tel.: 0221- 93300

Die Produkt & Medienforschung Flügel arbeitet nach den gesetzlichen Bestimmungen über den Datenschutz.
Wir speichern die von Ihnen gemachten Angaben in einer geschützten Datei, auf die nur autorisierte Mitarbeiter
der Produkt & Medienforschung Flügel Zugriff haben. Ihre Antworten während Untersuchungen, Befragungen
oder Gesprächsrunden werden in keinem Fall mit Ihren gespeicherten Daten zusammengeführt oder in Verbindung
gebracht. Darüber hinaus können Sie sicher sein, dass Ihre Daten nur zu Marktforschungszwecken verwendet
werden und in keinem Fall an Dritte weitergegeben werden.

In jedem Fall gilt:

Die Aufnahme in unsere Datei sowie die Teilnahme an Untersuchungen ist freiwillig. Bei Nicht-Teilnahme entstehen Ihnen keine Nachteile.

Es ist selbstverständlich, dass die Produkt & Medienforschung Flügel alle Vorschriften des Bundesdatenschutzgesetzes einhält.

Wenn Sie nicht mehr in unserer Datei geführt werden wollen, werden alle Angaben sofort gelöscht.

Wir danken Ihnen für Ihre Mitwirkung und Ihr Vertrauen in unsere Arbeit!

Sicherheitsabfrage:

Bitte Groß- und Kleinschreibung beachten!

Einverständniserklärung:

Name, Vorname *

Straße *

PLZ, Ort *

Bestätigung *

Ich bin über die Datenschutzmaßnahmen und AGBder Produkt & Medienforschung Flügel informiert worden und bin damit einverstanden, dass meine Daten ausschließlich zu Marktforschungszwecken gespeichert und verarbeitet werden. Die Daten werden nach abgeschlossener Bearbeitung Ihrer Anfrage gelöscht. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@pmf-online.de widerrufen.